Comment recourir au Médiateur de l'Assurance maladie (régime général) ?
Si une réclamation effectuée par un usager auprès de la caisse d'Assurance maladie n'aboutit pas, il est possible de saisir gratuitement le médiateur.
Vous dépendez du régime général de l'Assurance maladie et vous avez déposé une réclamation auprès de votre CPAM ? Si sa réponse ne vous satisfait pas, il est possible de saisir gratuitement le médiateur. Cette réclamation doit relever de sa compétence. Nous vous exposons la réglementation à connaître.
Qui peut saisir le médiateur de l'Assurance maladie ?
Tous les usagers du régime général de l'Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.
Dans quels cas saisir le médiateur de l'Assurance maladie ?
Vous pouvez saisir le médiateur dans l’un des cas suivants :
Après avoir déposé une réclamation auprès de votre caisse d’Assurance maladie si celle-ci n’aboutit pas,
ou directement si vous estimez être victime d’un refus de soins.
Exemple
Un professionnel de santé refuse de vous recevoir ou vous traitre de façon irrespectueuse car vous bénéficiez de la complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l’aide médicale de l’État (AME).
Un professionnel de santé vous fait payer des dépassements d’honoraires ou vous demande d’avancer de l’argent pour vos dépenses de santé alors que vous avez le droit au tiers-payant intégral au titre de la C2S ou de l’AME.
Cependant, le médiateur n’intervient plus dans la recherche de médecin traitant.
Ainsi, si vous n’avez pas réussi à trouver un médecin traitant ou si votre médecin traitant n'est pas disponible, vous pouvez contacter une organisation coordonnée territoriale .
En cas de difficulté (exemple : il n'existe pas d'organisation coordonnée territoriale dans votre territoire), vous pouvez contacter votre CPAM.
Que peut faire le médiateur de l'Assurance maladie suite au recours ?
Il faut distinguer selon que le dossier relève ou pas de la compétence du médiateur.
Le médiateur n'a pas de pouvoir de décision : il émet des avis et propose des solutions à l'amiable. Il tente de rétablir le lien entre vous et l’Assurance maladie.
Le dossier relève de la compétence du médiateur
Le médiateur prend en charge le dossier jusqu'à sa résolution. L'objectif est d'aboutir à une solution acceptable par les 2 parties avec les explications nécessaires à une bonne compréhension.
Le dossier ne relève pas de la compétence du médiateur
Le médiateur oriente le dossier vers le service compétent de votre caisse d'Assurance maladie, vous en informe et veille à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.
Comment saisir le médiateur de l'Assurance maladie ?
Vous pouvez saisir le médiateur via l’une des 2 façons suivantes :
depuis votre compte ameli (version web uniquement)
ou par un courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie.
Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.
Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.
Depuis votre compte ameli (version web uniquement)
Saisir le médiateur de l'Assurance maladie depuis votre compte ameli
Ameli.fr
Par courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie
Vous rédigez un courrier sur papier libre en vous aidant du modèle de lettre .
Vous adressez ce courrier au médiateur de votre caisse d'Assurance maladie.
Le médiateur vous rappellera, s'il le faut :
Les autres voies de recours possibles
Et les délais encore à votre disposition.
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